Оздоровление по ФуЧжуну

Анкета участника исследовательской группы «Оздоровление по ФуЧжуну»

(вся информация останется строго конфиденциальной)

ФИО:
Дата рождения:
Координаты для связи
Элeктронная почта:
Мобильный телефон:
Образование, сфера деятельности, профессиональный опыт (наст.вр., бывшие):

Наличие хронических заболеваний или проблем со здоровьем (указать конкретные заболевания, симптомы):

Наличие критериев исключения (удалить, если нет)
Cостояния, требующие госпитализации (лечения в стационаре):
Злокачественное новообразование:
Предыдущий опыт оздоровления, лечения методами народной / альтернативной медицины (самостоятельно / с обращением к специалистам) — указать, что конкретно:

Предыдущий опыт освоения новых знаний и умений вне учебного заведения (указать, что конкретно):

Ваши комментарии на книгу ФуЧжуна «Лучший доктор — ты сам»:

Опросник субоптимального состояния здоровья SHSQ-25

Как часто за последний месяц:

1. Вы чувствовали себя обессиленным даже от небольшой физической нагрузки?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
2. Ваша усталость почти не уменьшалась от отдыха?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
3. Вы чувствовали сонливость во время работы?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
4. Вы страдали от головных болей?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
5. Вы страдали от головокружения?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
6. Вы чувствовали тяжесть и усталость в глазах?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
7. Вы страдали от боли в горле?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
8. Вы чувствовали снижение подвижности в мышцах или суставах?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
9. У вас болели плечи / шея / поясница?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
10. Вы ощущали тяжесть в ногах при ходьбе?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
11. Вы чувствовали одышку в покое?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
12. Вы страдали от ощущения тяжести в груди?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
13. Вас беспокоило сердцебиение?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
14. У вас был плохой аппетит?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
15. Вы страдали от изжоги?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
16. Вы страдали от тошноты?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
17. Вы не могли переносить холод?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
18. Вы с трудом могли заснуть?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
19. Вы просыпались посреди ночи?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
20. Вы не могли вспомнить что-то, что произошло недавно?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
21. Вы не могли на что-то быстро ответить?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
22. Вам было трудно сосредоточиться?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
23. Вы отвлекались без причины?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
24. Вы чувствовали раздражительность или беспокойство?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
25. Вы переносили простуду за последние 3 месяца?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно

Опросник для оценки синдромов традиционной китайской медицины

Как часто в течение последних 3 месяцев:

1. Вы быстро утомлялись?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
2. Ваша усталость не облегчалась после отдыха?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
3. Вы чувствовали слабость в руках и ногах?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
4. У вас была одышка?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
5. Вы не могли быстро ответить на что-либо?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
6. Вы не могли что-то вспомнить/запомнить?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
7. Вы чувствовали сухость в глазах?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
8. Вы чувствовали резь и опухание глаз?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
9. Вы ощущали приближение несчастья?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
10. У вас было ощущение пустоты в сердце?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
11. Вы чувствовали подавленность, и ничто не могло вас приободрить?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
12. Вы чувствовали неуверенность в себе?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
13. Вы страдали от сердцебиения?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
14. Вы чувствовали заложенность/ тяжесть в груди (chocking sensation)?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
15. У вас была потливость при незначительной физической нагрузке?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
16. У вас была потливость во время сна?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
17. Вы чувствовали отвращение к ветру/ сквозняку (например, не могли сидеть рядом с кондиционером или вентилятором)?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
18. Вы легко простужались?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
19. Вы чувствовали утомление, сказав лишь несколько слов.?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
20. У вас был плохой аппетит?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
21. У вас было ощущение вздутия в желудке после обеда?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
22. Вы страдали от головокружения?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
23. У вас было ощущение спутанности?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
24. Вы страдали от шума в ушах?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
25. Вы страдали от тошноты?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
26. Вы страдали от поноса?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
27. Вы хотели опорожнить кишечник, но не могли?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
28. Вы чувствовали себя подавленным?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
29. Вы были раздражительны?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
30. Вы были взволнованы (нервозны)?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
31. Вы чувствовали беспокойство?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
32. Вы вздыхали?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
33. Вы чувствовали распирание или тупую боль в области рёбер (грудная клетка ниже подмышечных впадин)?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
34. Вы чувствовали распирание или тупую боль в нижней части живота (ниже пупка)?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
35. Вы чувствовали горечь во рту?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
36. Вы страдали от сухости в горле?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
37. Вам было трудно заснуть?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
38. Вам было трудно сосредоточиться и что-то запомнить из-за бессонницы?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
39. У вас был запор?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
40. У вас было жжение при мочеиспускании?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
41. Вы были расстроены?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
42. Вас беспокоили язвы во рту и на языке?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
43. Вас беспокоило опухание и боли в дёснах?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
44. Вы страдали от боли в горле?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
45. Вы страдали от неприятного запаха изо рта?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
46. Вы страдали от отрыжки кислым?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
47. У вас было ощущение тяжести в голове?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
48. У вас было ощущение «липкости» во рту?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
49. У вас была тяжесть в ногах при ходьбе?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно
50. У вас было ощущение дискомфорта при опорожнении кишечника?	Никогда или почти никогда Время от времени Часто Очень часто Постоянно

Оздоровление по ФуЧжуну

Анкета участника

NEW «АК-45» — активатор мужской силы

NEW Икариин Амино +

NEW Экстракты

«Тонгкат Али» — мужское здоровье

«ЯрсаГумба Форте» — Тибетский рецепт мужской силы

Чай доктора Миллера

Живое какао

«Исцеление» с голубой глиной

100% натуральная косметика «Секрет красоты»

Сан Вей

Женьшень Бинг Хан

Каша «Здоровяк»

Программа детоксикации

Товары со склада в Горячем Ключе

Контакты

Оздоровление по ФуЧжуну

Анкета участника исследовательской группы «Оздоровление по ФуЧжуну»

Опросник субоптимального состояния здоровья SHSQ-25

Опросник для оценки синдромов традиционной китайской медицины

Корзина

(c) qp-dom — 2007-2024